实现医疗保障基本制度的公平、效率，是构建中国特色医疗保障制度必须回答的根本问题。可以预见，碎片化的医疗保障基本制度在未来必将走向统一，但如何迈向这一进程？如何实现去身份化和去地域化？学术界有代表性的主要路径是这四条：

一是“分阶段”渐进式改革发展路径。第一阶段，解决社会医疗保险关系的转移接续；第二阶段，打破制度界限，用一个制度覆盖所有人群；第三阶段，实现缴费和待遇水平的统一，形成公平、普惠的国民健康保险制度。

二是两项制度直接并轨，“职工变居民”路径。即中止职工医保，推进所有国民均以统一的居民身份参加全民健康保险，个人缴费水平一样，政府补贴水平一样，医保给付结构一样。

三是以家庭联保推动“二元向一体”渐进融合。通过强制参保实现全民参保，人人有保险；通过属地参保和职工以家庭为单位参保(又称“家庭联保”)，利用个人账户资金将职工家属纳入。随着市民化发展，实现二元制度融合。

四是“设立过渡性第三制度”。在目前两项制度中间，探索过渡性办法，专门安排针对灵活就业人员的基本医疗保险制度。

笔者认为，上述四种路径中，第一种“分阶段”渐进式改革发展路径最靠近现实，相对妥当。本文拟对四种路径进一步探讨：

路径一：“分阶段”渐进式改革发展路径。

参保转移接续是个问题，但属于经办问题。该方案的后两个阶段是主要问题，第一个阶段是次要、附带问题。“先建立多档次的缴费标准和待遇标准”，是实事求是；“实现缴费和待遇水平的统一”，是解放思想。从实事求是到解放思想，需要一个逐步分阶段的过程。在此过程中，随着经济社会和个人承受能力不断提高，个人为医保、医疗付费意识不断觉醒，依靠医保政策、实施的管理带动，来逐步将分档现象模糊化、统一化，充分激励用户，坚持用户义务。至于“将一次分配的差距带进再分配”，这在改革过程中，是绕不过去的现实问题。

路径二：两项制度直接并轨，“职工变居民”路径。

该方案采取“职工变居民”，而非“居民变职工”，在方向上是巧妙的。但是，“职工变居民”存在很多困难：一是国外几乎没有典型案例经验；二是这应属于粗线条式的改革；三是“职工变居民”的提法没有生产概念，容易陷入福利化陷阱。此方案的积极意义是启示我们：降低职工医保待遇、提高居民医保待遇是存在弹性空间的，这为第一种方案实施能提供支持。

路径三：以家庭联保推动“二元向一体”渐进融合。

该方案与路径一相比，强调了利用“以家庭为单位参保”方式。消极地看，与路径一穿透到个体的参保方式相比，参保方式比较复杂。我国现状是市民化低、老龄化越来越高，职工基本医保人数远比居民基本医保人数少，可能出现“小马拉大车”。无论“利用个人账户将职工家属纳入”或“最终取消职工个人账户”，都存在财务不可持续风险。“以家庭为单位参保”的改革动静偏大，可能使职工家属有投保档次浪费（少了些灵活性），且可能扩大家庭主要劳动力失业带来的复杂影响。积极地看，国外有典型案例，该方案能激励生产、鼓励就业。

路径四：“设立过渡性第三制度”。

该方案在两项制度之外又单建一项制度，应权衡利弊，按照参保转移接续、医保异地就医等较低层面的现实改革，应该已能解决问题。灵活就业人员的参保问题在两项制度合并之中。

基本医保两项制度合并，任重而道远，并非一日之功。在较漫长的探索过程中，存在一个“积小胜为大胜”、充分发挥运动战优势的战略空间。一方面，我们必须承认、接纳现实条件，必须妥善处置生产利益、社会舆论；另一方面，我们必须不放弃改革目标，不冒进地使用改革余地，不盲目追求跨越式发展。几种路径中的利弊互补，也必须在具体环境里被理性、感性地加以混合利用。

（作者系医保领域研究者，丝路国际产能合作促进中心研究员）